KRİTİK HASTALARIN ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNE KABULÜNDEKİ GECİKME MORTALİTEYİ ARTTIRMAKTADIR: HASTALIĞIN İLERLEMESİ Mİ? GEÇ KABUL MÜ?


SAZ E. U. , TURAN C.

Uluslararası Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Kongresi, 26 - 29 Eylül 2019

Özet

Giriş ve Amaç:

Yoğun bakımın (YB) uygun şekilde kullanılması, kritik hastaların önemli bir kısmında sağkalımı arttırmakta; buna karşın YB izleminde gecikme olması hastanın hayatta kalma şansını riske sokabilir. YB ünitesine kabul edip etmeme kararı subjektiftir ve yatak kapasitesi de dahil olmak üzere birçok faktör bunu etkilemektedir. Yatak olmaması YB’ın hastayı reddetmesinin en sık nedenlerinden biri iken, diğer faktörler arasında primer tanı, komorbiditeler, yoğun bakım bağımlılığı olması, kıdemli yoğun bakım uzmanı tarafından triyaj yapılması yer almaktadır ve bu durum hastanın acil serviste (AS) “aşırı uzun süre” kalması ile sonuçlanmaktadır.

Bu çalışmanın amacı, çocuk YB ihtiyacı olan ancak AS’te tedavi edilen hastaların karakteristik özelliklerini analiz etmek ve çocuk YB ünitesinin hastayı kabul etme ya da reddetme kararları ile ilişkili faktörleri ile mortalite oranlarını saptamaktır.

Yöntem:

Üçüncü basamak çocuk AS’e Ocak 2015-Aralık 2017 tarihleri arasında başvuran kritik hasta çocuklar retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastaların demografik özellikleri, tanıları, yapılan uygulamalar ve komplikasyonlar, ağırlık dereceleri, AS ve YB yatış süreleri, ve taburculuk durumları toplandı. Laboratuvar sonuçları, ve diğer bilgiler analiz edilerek pSOFA ve PELOD skorları hesaplandı. İlk sonuç olarak, AS başvurusunun ilk günündeki ölüm ya da YB’a yatışı karşılaştırıldı. İkincil sonuç olarak ise, 7 gün içindeki mortalite ve hospitalizasyon süresinin uzunluğu incelendi. Etik kurul onayı alındı.

Bulgular:

Çalışma süresinde çocuk YB ünitesine kabul edilen 113 hasta çalışmaya dahil edildi; AS’de geçirilen median süre 3 saat (IQR 2.0–6.8) olarak saptandı. Hastalarının çoğu (%74.3) ilk 6 saat içinde YB ünitesine transfer edilmişti. Bu hastaların pSOFA ve PELOD skorları daha yüksekti; bronkopnömoni, status epileptikus ve septik şok tanıları daha fazlaydı ve ≥ 6 saatten sonra transfer edilenlere göre daha az komorbiditeleri mevcuttu. İlk 6 saat içinde YB’a transfer edilen hastaların mortalitesinin daha düşük ve YB ve hastanedeki yatış sürelerinin daha kısa olduğu görüldü. AS’deki 6. saatten sonra, AS’de kalış süresinin uzaması ile mortalite arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı ve mortalite artış oranı %1.4/saat olarak saptandı (OR 1.014,95% CI 1.00–1.03) (p <0.001). Hastaların 27’si (%32.1) “Çok uzun süre” AS’de kaldı. Bu hastalarda diğerlerine göre daha fazla komorbidite mevcuttu ve çoğunlukla nöbet koşullarında başvurmuşlardı. Çalışma süresince 26 hasta öldü; bunların 7’si AS’de bekleme periyodunda gerçekleşti. YB ünitesine transfer edilen ve edilmeyen hastaların AS’de ortalama kalış süreleri, sırasıyla, 5.8 (0.5-77) ve 13 (0.5-131) saat olduğu görüldü. Ölen hastaların median pSOFA ve PELOD skorları yaşayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek saptandı (sırasıyla, 12[9-16] ve 18[2-32] vs 6[0-10] ve 2[0-32] ;p<0.001).  Genel olarak, YB yatışı ile mortalitenin azalması istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.001).

Tartışma ve Sonuç :

Kritik hasta çocuklar, YB yatışı öncesinde ortalama 3 saatlerini AS’de geçirmekte ve %32’si 6 saatten 131 saate kadar AS’de beklemektedir. Bu çalışmada, AS’deki uzamış kalış süresi ile hastanın sonucu/prognozu arasında ters ilişki olduğu görüldü. Bulgularımız doğrultusunda, AS’de kalış/hospitalizasyon süresinin ayarlanması ya da risk değerlendirmesi için prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Background:

The appropriate use of intensive care for a significant proportion ofcritically ill patients improves survival, and delays to intensive care may risk a patient’s chances of survival. Since critically ill patients need early interventions to improve their outcomes, delayed or deferred ICU admission has been suggested to be associated with higher mortality. The decision of whether or not to admit is subjective, and influenced by many factors including the bed capasities. Bed availability was the factor most closely associated with ICU refusal; other factors included diagnosis, comorbidities, pre-ICU dependency, and triage by a senior intensivist and resulting in a prolonged ED length of stay. The aim of this study is to analyze the characteristics of children who are treated in the ED in a low ICU beds availability environment and to determine the factors associated with decisions to grant or refuse pediatric ICU admission and mortality rates in admitted and refused children.

Methods:

The study was a retrospective review of all critically ill children admitted to pediatric ED of tertiary hospital from January 2015 to December 2017. The data fields include patient demographics, diagnostic categories, procedures and complications, severity scores, ICU and hospital length stay, and discharge status were collected. Laboratory results, and other data required for calculating pSOFA and PELOD scores, were obtained from ED documentation. A poor outcome was defined as death or admission to the ICU, within first day of ED attendance. Secondary outcome measures included 7-day mortality and hospital length of stay. Ethical approval was obtained.

Results:

A total of 113 admissions included in the study and 84 patients (74.3%) were admitted from ED to pediatric ICU. Overall, 27 (32.1%) boarded in the ED for 6 hours before ICU transfer (delayed). Patients who were transferred to an ICU were 1-10 years age (52.9%), predominantly female (54.3%) and 75.7% of them in nightshift.  No significant differences were noted between the transferred to ICU with age and gender. Although, 53.7% of the patients had a chronic diseases who transferred to the ICU, there was a significantly difference between the admission of ICU and had not any chronic diseases (p<0.05). The most diagnoses in children, who admitted to ICU, were bronchopneumonia (38.6%), status epilepticus (15.7%) and septic shock (12.9%). The septic shock was significantly more common in the admission of ICU (p<0.05). Nonsurvivors had a significantly higher median pSOFA and PELOD scores than survivors (12 [9-16] and 18 [2-32] vs 6 [0-10] and 2 [0-32] ;p<0.001).  ICU admission was associated with lower mortality (p<0.001). Twenty six patients were died, 7 of them in the ED. The means length of stay in ED were 5.8 hours (0.5-77) and 13 hours (0.5-131) for transferred and not transferred to ICU, respectively.

Conclusion&Discussion:

Critically-ill patients who were treated in the ED had high mortality rates in an institute with restricted ICU. Transferred to ICU from ED with a >6-hour delay  had increased the mortality of ED and hospital. We showed that, ICU refusal was dependent on both ICU characteristics and patient characteristics. These results indicate a need for asking patients or families to participate in ICU triage decisions, although it is viewed not favorably by the general population in Turkey.