Poliostotik Fibröz Displazinin Eşlik Ettiği Mc Cune Albright Sendromlu Çocuk Hastada İlk Bulgu Olarak Optik Atrofi


Korkmaz İ. , Demirkılınç Biler E. , Gökşen Şimşek R. D. , Palamar Onay M.

TOD 2020 Sanal Ulusal Kongresi ve Canlı Cerrahi Birleşik Toplantısı, Antalya, Türkiye, 9 - 13 Aralık 2020, ss.1

  • Basıldığı Şehir: Antalya
  • Basıldığı Ülke: Türkiye
  • Sayfa Sayıları: ss.1

Özet

GİRİŞ VE AMAÇ

 

Fibröz displazi (FD), normal kemik dokusunun immatür kemik içeren fibröz doku tarafından işgal edilmesi ile karakterize, nadir bir osteodisplazidir.1 Genellikle çocukluk ve adolesan dönemde semptom verir, yavaş progresyon gösterir.2 Tek bir kemik (monoostotik) veya birden fazla kemik (poliostotik) tutulumu ile seyredebilir.3 Bilgisayarlı tomografide (BT), tutulan kemikte buzlu cam görünümü FD için tipiktir. Manyetik Rezonans görüntüleme (MRG) ise lezyonun yayılım gösterdiği alanları göstermesi açısından avantajlıdır.4

Kraniyofasiyal kemiklerin etkilendiği FD olgularında; tutulan kemiğe bağlı, farklı semptom ve bulgular görülebilir. Orbital kemiklerinin tutulumuna bağlı; fasiyal asimetri, epifora, proptozis, ekstraoküler kas paralizisi, optik sinir tutulumu, görme kaybı ve görme alanı defekti gelişebilir.5,6

FD; ciltte pigmentasyon ve endokrin bozuklukların eşlik ettiği Mc-Cune Albright sendromunun bir parçası olarak görülebilir.4,7

MAS is a rare disease and reliable data of prevalence are

not available (the estimated prevalence ranges between 1/

100,000 and 1/1,000,000). In contrast, the skeletal aspect

of the disease, FD, especially monostotic disease, is not

rare [16]. FD has

            Bu olgu sunumunda amaç; poliostotik FD’nin eşlik ettiği Mc Cune Albright sendromunda ilk bulgu olarak optik atrofiye bağlı görme azlığı ve sensöryel kayma ile başvuran olguyu sunmaktır.

 

OLGU SUNUMU:

 

Sol gözde görme azlığı ve kayma şikayeti ile kliniğimize başvuran 9 yaşındaki erkek hastanın yapılan detaylı oftalmolojik muayenesinde, en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (EİDGK) sağda 1,0; solda 2 metreden parmak sayma düzeyinde olarak saptandı. Sol gözde saptanan sensöryel ekzotropyaya, proptozis ve rölatif afferent pupil defekti eşlik etmekteydi. Aynı zamanda hastanın sol frontal kemik bölgesinde ailenin daha önce farketmediği öne doğru bombeleşme izlendi. Gözdibi bakısında sol gözde optik atrofi ve 30/2 görme alanında santral skotom saptanan hastanın kraniyal ve orbital MRG’sinde solda fronto-temporal kemik yapılarını ve sinüsleri tutan, solda daha belirgin olmak üzere bilateral optik kanal ve süperior orbital fissürü daraltan fibröz displazi ile uyumlu kitlesel lezyon saptandı.(Resim 1) İki yıl önce non-travmatik femur fraktürü nedeniyle operasyon öyküsü olan hastanın periferik kanda osteokalsin düzeyi, spot idrarda Deoksipiridinolin/Kreatinin düzeyi yüksekti. Kemik sintigrafisinde kraniyofasyal kemikler, humerus, radius ve femurda diffüz nitelikte, artmış aktivite tutulumu mevcuttu. Subklinik hipertiroidinin de eşlik etmesi üzerine pediatrik endokrinoloji tarafından poliostotik FD’nin eşlik ettiği Mc Cune Albright sendromu düşünülerek istenen GNAS mutasyonu negatif saptandı. Kalsiyum ve D vitamini replasmanına ek olarak, denosumab tedavisi başlanan ve halen tedavisi devam eden hastanın, 1. yıl muayenesinde sağ göz görme düzeyi ve görme alanının stabil seyrettiği, sol göz EİDGK 0,1 olup; görme alanı ve retina sinir lifi analizinde optik atrofinin derinleştiği izlendi. (Resim 2-3)

 

 

TARTIŞMA

Fibrous dysplasia results from a defect in osteoblastic dif-

ferentiation affecting the final maturation of the bone

[11]. Although described as a non-familiar, congenital

disorder of the bone, it usually manifests before the 3rd

decade of life [6]. Our case fell within the age group

described in the literature. The history of trauma preced-

ing the onset of the pathology in this case may be of inter-

est. This is because there had also been a few reports

describing a cause-and-effect association between fibrous

dysplasia and trauma [12]. However, the 'bumping into

objects' described by the patient may be due a pre-existing

visual impairment or field defect in the affected ey

Fibrous dysplasia results from a defect in osteoblastic dif-

ferentiation affecting the final maturation of the bone

[11]. Although described as a non-familiar, congenital

disorder of the bone, it usually manifests before the 3rd

decade of life [6]. Our case fell within the age group

described in the literature. The history of trauma preced-

ing the onset of the pathology in this case may be of inter-

est. This is because there had also been a few reports

describing a cause-and-effect association between fibrous

dysplasia and trauma [12]. However, the 'bumping into

objects' described by the patient may be due a pre-existing

visual impairment or field defect in the affected e

Mc-Cune Albright sendromu; FD, deride café au lait lekeleri ve bir veya birden fazla endokrin organ hiperfonksiyonu (erken puberte, hipertiroidizim vb.) triadı ile seyreden, prevelansı 1/100000 ile 1/1000000 arasında değişen, oldukça nadir bir sendromdur.4 Mc-Cune Albright sendromunun G proteininin alfa subünitini etkileyen somatik mutasyon (GNAS mutasyonu) ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.8,9

FD olgularının %20’sinde kraniyofasiyal kemik tutulumu mevcuttur.10 Kraniyofasiyal FD’de ilk bulgu, genellikle çocukluk ve adolesan dönemde ortaya çıkan yüz asimetrisi ve yüzde ağrısız şişliktir.1 Kraniyofasiyal FD olgularının yaklaşık %30’u bulanık görme, diplopi, epifora gibi görsel semptomlara sahiptir.8 Optik kanal tutulumunun olduğu olgularda, fibröz dokunun optik sinire direkt basısı; yavaş ilerleyen, kronik görme azlığına neden olabilir.10 Rahman ve arkadaşlarının6, 42 kraniyofasiyal FD hastasıyla yaptıkları çalışmada %86 ile en sık görülen ilk bulgu fasiyal asimetri olup; optik kanal tutulumuna bağlı görme azlığı vakaların %18,8’inde ortaya çıkmıştır.

Bu olgu sunumunda, 9 yaşındaki erkek hastada Mc-Cune Albright sendromunun ilk bulgusu optik atrofi olup; hasta kliniğimize monooküler görme azlığı ve kayma şikayeti ile başvurmuştu. Literatüre bakıldığında, fibröz dokunun optik sinire direkt basısına bağlı ortaya çıkan optik atrofinin tanıdan aylar veya yıllar sonra, genellikle 2-3. dekadda geliştiği görülmüştür.2,11–13 Bu olguda ise, FD’nin optik kanal tutulumuna bağlı, erken dönemde unilateral optik atrofi gelişmiş olup; retina sinir lifi tabakasındaki incelme ve görme alanındaki santral skotom optik atrofinin derinliğini doğrulamaktaydı. Özellikle çocuk hastalarda, optik sinir basısına bağlı görme azlığı ve görme alanında bozulma geç döneme kadar fark edilemeyebilir ve bu olgularda optik sinir basısı optik atrofi ile sonuçlanabilir.

Bu olguda görme azlığı dışında diğer bir önemli başvuru sebebi de strabismus idi. Varma ve arkadaşları14, FD’ye bağlı 7 aylık bir infantta abdusens paralizisine sekonder akut monooküler ezotropya olgusu bildirmişlerdir. Bu olguda ise paralitik veya restriktif bir etiyoloji saptanmayıp; optik atrofiye bağlı sensöriyel ekzotropya mevcuttu. Çocukluk döneminde, monooküler strabismus ve görme azlığı varlığında, şaşılık ambliyopisinin diğer organik patolojilerden ayrımının yapılması önemlidir. Bu amaçla detaylı oftalmolojik muayenenin yapılması ve gerekirse orbital ve kraniyal görüntüleme yöntemleri ile muayenenin desteklenmesi, altta yatan diğer patolojileri ortaya koymak açısından önerilmektedir.

Literatürde FD olgularında patolojik fraktürlerin sıklıkla 6-10 yaşları arasında görüldüğü belirtilmektedir.15 Bu olguda da 7 yaşında non-travmatik femur fraktürü öyküsü olup, kanda artmış osteokalsin düzeyi ve kemik sintigrafisinde artmış aktivite bulgusu poliostotik FD tanısını desteklemekteydi. Subklinik hipertioridinin de eşlik etmesi, bu hastada Mc-Cune Albright tanısı konmasını sağlamıştır. Mc-Cune Albright sendromunda erken tanı koymak, hastalığın ileri dönemlerinde ortaya çıkabilecek morbiditeleri önlemek açısından önemlidir. Detaylı oftalmolojik muayenenin yanında; ayrıntılı anamnez ve genel sistemik muayene mevcut bulgularla ilişkili sistemik hastalıkların tanısında önemli bir yere sahiptir.

Shah’ın9 113 Mc Cune Albright tanılı hasta ile yaptığı çalışmada; triadın iki bulgusunu taşıyan hastaların periferik kan örneklerinden yalnızca %21’inde GNAS mutasyonu bulunmuştur. Bu olguda da GNAS mutasyonu saptanmamıştır.

Optik kanalı etkileyen FD olgularında profilaktik optik sinir dekompresyonu yapılması ile ilgili net bir fikir birliği sağlanamamıştır. Literatürde optik kanalı daraltan FD’nin, tek başına görme kaybına sebep olmadığına ve bu olgularda optik sinir fonksiyonlarının düzenli aralıklarla takip edilmesi gerektiğine dair görüşler mevcuttur.8,16 Lee ve arkadaşları6, optik kanalın etkilendiği 67 FD tanılı hastanın takiplerinde sadece 2’sinde nörooftalmolojik bulguların etkilendiğini ortaya koymuşlardır.1 Tan ve arkadaşları10 18 FD tanılı hasta ile yaptıkları retrospektif çalışmada, optik kanal tutulumu olan 22 gözden 14’ünde görme alanının veya görme keskinliğinin etkilendiğini ortaya koymuşlardır. Bu olguda sol gözde optik atrofiye sensöriyel ekzotropyanın eşlik etmesi, solda optik sinir kompresyonunun kronik olduğunu göstermekteydi. Fundus bakısı, retina sinir lifi analizi ve görme alanı da bu bulguyu desteklemekteydi. Pediatrik endokrinolojiye konsulte edilen bu olguya, RANK ligand proteinine karşı geliştirilmiş bir nonoklonal antikor olan denosumab tedavisinin başlanmasıyla hastalık progresyonu kontrol altına alınmış olup; takiplerinde her iki göz optik sinir fonksiyonlarında bozulma izlenmemiştir. Optik sinir dekompresyonu planlanmayan hastalarda; optik sinir fonksiyonlarının renkli görme, kontrast duyarlılık, görme alanı ve retina sinir lifi kalınlığı analizi yapılarak takip edilmesi önem taşımaktadır.8,10

MAS is a rare disease and reliable data of prevalence are

not available (the estimated prevalence ranges between 1/

100,000 and 1/1,000,000). In contrast, the skeletal aspect

of the disease, FD, especially monostotic disease, is not

rare [16]. FD ha

 

SONUÇ: Mc-Cune Albright sendromu; FD, deride café au lait lekeleri ve bir veya birden fazla endokrin organ hiperfonksiyonu ile seyreden, nadir bir sendromdur. Özellikle çocuklarda kraniyofasiyal kemik tutulumuna ait semptomlar hafif olup kolayca gözden kaçabilmekte, optik sinir basısına bağlı görme kaybı ortaya çıkabilmektedir.

 

Anahtar Kelimeler: Mc-Cune Albright, optik atrofi, proptozis, fibröz displazi

 

 

KAYNAKLAR

 

 

1.        El-Mofty SK. Fibro-osseous lesions of the craniofacial skeleton: an update. Head Neck Pathol. 2014;8(4):432-444. doi:10.1007/s12105-014-0590-0

2.        Bocca G, de Vries J, Cruysberg JR, Boers GH, Monnens LA. Optic neuropathy in McCune-Albright syndrome: an indication for aggressive  treatment. Acta Paediatr. 1998;87(5):599-600. doi:10.1080/08035259850158371

3.        Ricalde P, Horswell BB. Craniofacial fibrous dysplasia of the fronto-orbital region: a case series and  literature review. J oral Maxillofac Surg  Off J Am  Assoc Oral Maxillofac Surg. 2001;59(2):157-158. doi:10.1053/joms.2001.20487

4.        Dumitrescu C, Collins M. McCune-Albright syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2008;3:12. doi:10.1186/1750-1172-3-12

5.        Cruz AA V, Constanzi M, de Castro FAA, dos Santos AC. Apical involvement with fibrous dysplasia: implications for vision. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007;23(6):450-454. doi:10.1097/IOP.0b013e318158e9a8

6.        Rahman A, Madge S, Billing K, et al. Craniofacial fibrous dysplasia: Clinical characteristics and long-term outcomes. Eye (Lond). 2009;23:2175-2181. doi:10.1038/eye.2009.6

7.        Boyce AM, Florenzano P, de Castro LF, Collins MT. Fibrous Dysplasia/McCune-Albright Syndrome. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., eds. ; 1993.

8.        Loewenstern J, Hernandez CM, Chadwick C, et al. Optical Coherence Tomography in the Management of Skull Base Fibrous Dysplasia with  Optic Nerve Involvement. World Neurosurg. 2018;109:e546-e553. doi:10.1016/j.wneu.2017.10.018

9.        Shah KN. The diagnostic and clinical significance of café-au-lait macules. Pediatr Clin North Am. 2010;57(5):1131-1153. doi:10.1016/j.pcl.2010.07.002

10.      Tan Y-C, Yu C-C, Chang C-N, Ma L, Chen Y-R. Optic nerve compression in craniofacial fibrous dysplasia: the role and indications  for decompression. Plast Reconstr Surg. 2007;120(7):1957-1962. doi:10.1097/01.prs.0000287338.28018.c7

11.      Bekibele C, Fasola O, Okojie V, et al. Visual impairment from fibrous dysplasia in a middle-aged African man: A case report. J Med Case Rep. 2009;3:14. doi:10.1186/1752-1947-3-14

12.      Noh J-H, Kong D-S, Seol HJ, Shin HJ. Endoscopic Decompression for Optic Neuropathy in McCune-Albright Syndrome. J Korean Neurosurg Soc. 2014;56(3):281—283. doi:10.3340/jkns.2014.56.3.281

13.      Daly BD, Chow CC, Cockram CS. Unusual manifestations of craniofacial fibrous dysplasia: clinical, endocrinological  and computed tomographic features. Postgrad Med J. 1994;70(819):10-16. doi:10.1136/pgmj.70.819.10

14.      Varma H, Dolezal KA. A case of presumed monostotic sphenoid fibrous dysplasia and abducens nerve palsy. ournal of AAPOS. Published online 2020:1-2.

15.      Leet AI, Chebli C, Kushner H, et al. Fracture incidence in polyostotic fibrous dysplasia and the McCune-Albright  syndrome. J bone Miner Res  Off J Am Soc  Bone Miner Res. 2004;19(4):571-577. doi:10.1359/JBMR.0301262

16.      Lee JS, FitzGibbon E, Butman JA, et al. Normal vision despite narrowing of the optic canal in fibrous dysplasia. N Engl J Med. 2002;347(21):1670-1676. doi:10.1056/NEJMoa020742